| Current File : /home/users/barii/public_html/finansenl.com.pl/wodki/application/views/plan/ankieta.php |
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<?php if (isset($message_ok)):?>
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<table border="0" width="100%" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td class="blue-left"><?php echo $message_ok; ?> </td>
<td class="blue-right"><a class="close-blue"><?php echo HTML::image('static/images/table/icon_close_blue.gif');?></a></td>
</tr>
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<!-- end message-blue -->
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<!-- start message-red -->
<?php if (isset($message)):?>
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<table border="0" width="100%" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td class="red-left">
<?php echo $message;?>
</td>
<td class="red-right"><a class="close-red"><?php echo HTML::image('static_back/images/table/icon_close_red.gif');?></a></td>
</tr>
</table>
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<?php echo Message::render(); ?>
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<fieldset class="poll">
<legend>Aby nasz dietetyk mógł przygotować plan dobrany do Twoich potrzeb, musisz podać nam kilka informacji o sobie:</legend>
<br style="clear: both;"/>
<img src="template/images/znany_trener_tp_100.png" alt="" />
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label><h3>Część 1 - Dane Podstawowe</h3></label></td>
<td><hr /></td>
</tr></table>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Imię i Nazwisko / Nick <em>*</em></label></td>
<td><input type="text" name="name" style="width:300px;" placeholder="" value="<?php echo !empty( $_POST['name'] ) ? $_POST['name'] : ''; ?>"/></td>
</tr></table>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Adres E-mail <em>*</em></label></td>
<td><input type="text" name="email" id="email" style="width:300px;" placeholder="" value="<?php echo !empty( $_POST['email'] ) ? $_POST['email'] : ''; ?>" /></td>
</tr></table>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Telefon (opcjonalnie)</label></td>
<td><input type="text" name="phone" style="width:300px;" value="<?php echo !empty( $_POST['phone'] ) ? $_POST['phone'] : ''; ?>" placeholder="" /></td>
</tr></table>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Wiek <em>*</em></label></td>
<td><input type="text" name="age" style="width:300px;" placeholder="" value="<?php echo !empty( $_POST['age'] ) ? $_POST['age'] : ''; ?>" /></td>
</tr></table>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Masa Ciała <em>*</em></label></td>
<td><input type="text" name="weight" value="<?php echo !empty( $_POST['weight'] ) ? $_POST['weight'] : ''; ?>" style="width:300px;" placeholder="" /></td>
</tr></table>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Wzrost <em>*</em></label></td>
<td><input type="text" name="height" value="<?php echo !empty( $_POST['height'] ) ? $_POST['height'] : ''; ?>" style="width:300px;" placeholder="" /></td>
</tr></table>
<br style="clear: both;"/>
<div class="poll_line"></div>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Co chcesz osiągnąć? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Co chcesz osiągnąć?" value="Odchudzić się" /><label> Odchudzić się</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Co chcesz osiągnąć?" id="Co chcesz osiągnąć?" value="Oczyścić organizm" /><label> Oczyścić organizm</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Co chcesz osiągnąć?" id="Co chcesz osiągnąć?" value="Zadbać o zdrowie" /><label> Zadbać o zdrowie</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Co chcesz osiągnąć?" id="Co chcesz osiągnąć?" value="Inne" /><label> Inne (opisz w komentarzu)</label></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label><h3>Część 2 - Ocena Stanu Zdrowia</h3></label></td>
<td><hr /></td>
</tr></table>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Czy cierpisz na bóle głowy? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy cierpisz na bóle głowy?" id="Czy cierpisz na bóle głowy?" value="Nigdy" /><label> Nigdy</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy cierpisz na bóle głowy?" id="Czy cierpisz na bóle głowy?" value="Czasami" /><label> Czasami</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy cierpisz na bóle głowy?" id="-50119c3f4470a-2" value="Często" /><label> Często</label></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Czy cierpisz na zaparcia? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy cierpisz na zaparcia?" id="Czy cierpisz na zaparcia?" value="Nigdy" /><label> Nigdy</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy cierpisz na zaparcia?" id="Czy cierpisz na zaparcia?" value="Czasami" /><label> Czasami</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy cierpisz na zaparcia?" id="-50119c3f4474d-2" value="Często" /><label> Często</label></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>(Dla Kobiet): Czy jesteś w ciąży?</label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy jesteś w ciąży?" id="Czy jesteś w ciąży?" value="Tak" /><label> Tak</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy jesteś w ciąży?" id="-50119c3f44790-1" value="Nie" /><label> Nie</label></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>(Dla Kobiet): Czy karmisz piersią?</label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy karmisz piersią?" id="-50119c3f447d3-0" value="Tak" /><label> Tak</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy karmisz piersią?" id="-50119c3f447d3-1" value="Nie" /><label> Nie</label></td>
</tr></table><div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px; vertical-align: top" valign="top"><label>Zaznacz jeśli cierpisz na:</label></td>
<td><input type="checkbox" style="margin-left: 0px; margin-top: 28px; float: left;" value="Nadciśnienie" name="Cierpi na" /><label> Nadciśnienie</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" value="Niskie ciśnienie" /><label> Niskie ciśnienie</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-2" value="-50119c3f44817-2" /><label> Ogólne przemęczenie</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-3" value="-50119c3f44817-3" /><label> Bezsenność</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-4" value="-50119c3f44817-4" /><label> Przeziębienia (odporność)</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-5" value="-50119c3f44817-5" /><label> Osteoporoza</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-6" value="-50119c3f44817-6" /><label> Schorzenia nerek</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-7" value="-50119c3f44817-7" /><label> Problemy sercowo-naczyniowe</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-8" value="-50119c3f44817-8" /><label> Choroba wrzodowa żołądka</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-9" value="-50119c3f44817-9" /><label> Choroby przełyku</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-10" value="-50119c3f44817-10" /><label> Refluks</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-11" value="-50119c3f44817-11" /><label> Choroba wrzodowa dwunastnicy</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-12" value="-50119c3f44817-12" /><label> Zespół jelita drażliwego</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" value="Uchyłkowatość jelita grubego" /><label> Uchyłkowatość jelita grubego</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-14" value="Zespół złego wchłaniania" /><label> Zespół złego wchłaniania</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-15" value="Inne choroby przewodu pokarmowego" /><label> Inne choroby przewodu pokarmowego</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-16" value="Choroby układu oddechowego" /><label> Choroby układu oddechowego</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-17" value="Choroby kobiece, choroby męskie" /><label> Choroby kobiece / choroby męskie</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-18" value="Zaburzenia hormonalne" /><label> Zaburzenia hormonalne</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-19" value="Choroby stawów" /><label> Choroby stawów</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-20" value="Choroby kręgosłupa" /><label> Choroby kręgosłupa</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-21" value="Problemy skórno-alergiczne" /><label> Problemy skórno-alergiczne</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-22" value="Cholesterol" /><label> Cholesterol</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-23" value="Cukrzyca" /><label> Cukrzyca</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-24" value="Nowotwory" /><label> Nowotwory</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-25" value="Alergie i uczulenia" /><label> Alergie i uczulenia (podaj w komentarzu na co)</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-26" value="Celiakia" /><label> Celiakia</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-27" value="Wirusowe zapalenie wątroby" /><label> Wirusowe zapalenie wątroby</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-28" value="Kamica pęcherzyka żółciowego" /><label> Kamica pęcherzyka żółciowego</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-29" value="Kamica układu moczowego" /><label> Kamica układu moczowego</label><br style="clear: both;"/><input type="checkbox" style="margin-left: 0px;margin-top: 28px; float: left;" name="Cierpi na" id="-50119c3f44817-30" value="Miażdżyca" /><label> Miażdżyca</label></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Inne uwagi oraz nie wymienione problemy zdrowotne:</label></td>
<td><textarea name="Inne uwagi oraz nie wymienione problemy zdrowotne" id="-50119c3f4485a" style="width:500px;height:150px;" placeholder=""></textarea></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label><h3>Część 3. Codzienna aktywność fizyczna</h3></label></td>
<td><hr /></td>
</tr></table>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Jak często chodzisz na spacer? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często chodzisz na spacer?" id="-50119c3f44f2f-0" value="Codziennie" /><label> Codziennie</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często chodzisz na spacer?" id="-50119c3f44f2f-1" value="Co drugi dzień" /><label> Co drugi dzień</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często chodzisz na spacer?" id="-50119c3f44f2f-2" value="Dwa razy w tygodniu" /><label> Dwa razy w tygodniu</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często chodzisz na spacer?" id="-50119c3f44f2f-3" value="3" /><label> Rzadziej</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często chodzisz na spacer?" id="-50119c3f44f2f-4" value="Nigdy" /><label> Nigdy</label></label></label></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Jak często wykonujesz ćwiczenia rozciągające? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często wykonujesz ćwiczenia rozciągające?" id="-50119c3f44f72-0" value="Codziennie" /><label> Codziennie</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często wykonujesz ćwiczenia rozciągające?" id="-50119c3f44f72-1" value="Co drugi dzień" /><label> Co drugi dzień</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często wykonujesz ćwiczenia rozciągające?" id="-50119c3f44f72-2" value="Dwa razy w tygodniu" /><label> Dwa razy w tygodniu</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często wykonujesz ćwiczenia rozciągające?" id="-50119c3f44f72-3" value="Rzadziej" /><label> Rzadziej</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często wykonujesz ćwiczenia rozciągające?" id="-50119c3f44f72-4" value="Nigdy" /><label> Nigdy</label></label></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Jak często pływasz? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często pływasz?" id="-50119c3f44fb5-0" value="Codziennie" /><label> Codziennie</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często pływasz?" id="-50119c3f44fb5-1" value="Co drugi dzień" /><label> Co drugi dzień</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często pływasz?" id="-50119c3f44fb5-2" value="Dwa razy w tygodniu" /><label> Dwa razy w tygodniu</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często pływasz?" id="-50119c3f44fb5-3" value="Rzadziej" /><label> Rzadziej</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często pływasz?" id="-50119c3f44fb5-4" value="Nigdy" /><label> Nigdy</label></label></label></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Jak często uprawiasz inne sporty? (jogging, narty, etc.) <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często uprawiasz inne sporty?" id="-50119c3f44ff9-0" value="Codziennie" /><label> Codziennie</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często uprawiasz inne sporty?" id="-50119c3f44ff9-1" value="Co drugi dzień" /><label> Co drugi dzień</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często uprawiasz inne sporty?" id="-50119c3f44ff9-2" value="Dwa razy w tygodniu" /><label> Dwa razy w tygodniu</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często uprawiasz inne sporty?" id="-50119c3f44ff9-3" value="Rzadziej" /><label> Rzadziej</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Jak często uprawiasz inne sporty?" id="-50119c3f44ff9-4" value="Nigdy" /><label> Nigdy</label></label></label></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label><h3>Część 4. Informacje Dodatkowe</h3></label></td>
<td><hr /></td>
</tr></table>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Najczęściej pijesz: <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" id="Najczęściej pijesz" name="Najczęściej pijesz" value="Woda mineralna niegazowana"/><label> Woda mineralna niegazowana </label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" id="-50119c3f45080-1" name="Najczęściej pijesz" value="Woda mineralna gazowana" /><label> Woda mineralna gazowana</label><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" id="-50119c3f45080-2" name="Najczęściej pijesz" value="Sok" /><label> Sok</label><br style="clear: both;"/><input style="margin-left: 0px;" type="radio" id="-50119c3f45080-3" name="Najczęściej pijesz" value="Herbata" /><label> Herbata</label><br style="clear: both;"/></div></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Ile litrów napojów dziennie pijesz? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile litrów napojów dziennie pijesz?" id="-50119c3f450c3-0" value="0" /><label> mniej niż litr</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" value="1-2litry" id="-50119c3f450c3-1" name="Ile litrów napojów dziennie pijesz?" /><label> 1-2 litry</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile litrów napojów dziennie pijesz?" id="-50119c3f450c3-2" value="2-3litry" /><label> 2-3 litry</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile litrów napojów dziennie pijesz?" id="-50119c3f450c3-3" value="3-4litry" /><label> 3-4 litry</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile litrów napojów dziennie pijesz?" id="-50119c3f450c3-4" value="powyżej 4litrów" /><label> powyżej 4 litrów</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Palisz papierosy? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Palisz papierosy?" id="-50119c3f45107-0" value="Tak" /><label> Tak</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Palisz papierosy?" id="-50119c3f45107-1" value="Nie" /><label> Nie</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 30px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Ile papierosów dziennie palisz?</label></td>
<td><textarea name="Ile papierosów dziennie palisz?" style="width:500px;height:150px;" placeholder=""></textarea></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Czy pijesz kawę? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy pijesz kawę?" value="Tak" /><label> Tak</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy pijesz kawę?" id="-50119c3f4518d-1" value="Nie" /><label> Nie</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Ile filiżanek kawy pijesz dziennie?</label></td>
<td><textarea name="Ile filiżanek kawy pijesz dziennie?" style="width:500px;height:150px;" placeholder=""></textarea></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Sól <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Sól" value="Nie używam" /><label> Nie używam</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Sól" id="-50119c3f45214-1" value="1 łyżeczka dziennie" /><label> 1 łyżeczka dziennie</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Sól" id="-50119c3f45214-2" value="2-3 łyżeczki dziennie i więcej" /><label> 2-3 łyżeczki dziennie i więcej</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Cukier <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Cukier" value="Nie używam" /><label> Nie używam</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Cukier" id="-50119c3f45258-1" value="1 łyżeczka dziennie" /><label> 1 łyżeczka dziennie</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Cukier" id="-50119c3f45258-2" value="2-3 łyżeczki dziennie i więcej" /><label> 2-3 łyżeczki dziennie i więcej</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Twoja praca jest: <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Twoja praca jest" value="Siedząca" /><label> Siedząca</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Twoja praca jest" id="-50119c3f4529b-1" value="Fizyczna" /><label> Fizyczna</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Twoja praca jest" id="-50119c3f4529b-2" value="Mieszana" /><label> Mieszana</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Twoja praca jest" id="-50119c3f4529b-3" value="Emerytura" /><label> Emerytura</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Ile dziennie sypiasz? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile dziennie sypiasz?" value="Mniej niż 6h" /><label> Mniej niż 6h</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile dziennie sypiasz?" id="Ile dziennie sypiasz?" value="6-7 h" /><label> 6-7 h</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile dziennie sypiasz?" id="-50119c3f452de-2" value="7-8 h" /><label> 7-8 h</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile dziennie sypiasz?" id="-50119c3f452de-3" value="powyżej 8h" /><label> powyżej 8h</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Twoja liczba posiłków ciągu dnia: <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Twoja liczba posiłków ciągu dnia" id="-50119c3f45321-0" value="Max. 2 w ciągu dnia" /><label> Max. 2 w ciągu dnia</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Twoja liczba posiłków ciągu dnia" id="-50119c3f45321-1" value="3 w ciągu dnia" /><label> 3 w ciągu dnia</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Twoja liczba posiłków ciągu dnia" id="-50119c3f45321-2" value="4 w ciągu dnia" /><label> 4 w ciągu dnia</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Twoja liczba posiłków ciągu dnia" id="-50119c3f45321-3" value="5 w ciągu dnia" /><label> 5 w ciągu dnia</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Twoja liczba posiłków ciągu dnia" id="-50119c3f45321-4" value="więcej niż 5" /><label> Więcej</td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Ile godzin przed snem jesz ostatni posiłek? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile godzin przed snem jesz ostatni posiłek?" id="-50119c3f45365-0" value="1" /><label> 1</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile godzin przed snem jesz ostatni posiłek?" id="-50119c3f45365-1" value="2" /><label> 2</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile godzin przed snem jesz ostatni posiłek?" id="-50119c3f45365-2" value="3" /><label> 3</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile godzin przed snem jesz ostatni posiłek?" id="-50119c3f45365-3" value="4" /><label> 4</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Ile godzin przed snem jesz ostatni posiłek?" id="-50119c3f45365-4" value="więcej niż 4" /><label> więcej</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Czy korzystasz ze środków przeczyszczających? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy korzystasz ze środków przeczyszczających?" id="-50119c3f45385-0" value="często" /><label> Często</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy korzystasz ze środków przeczyszczających?" id="-50119c3f45385-1" value="rzadko" /><label> Rzadko</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy korzystasz ze środków przeczyszczających?" id="-50119c3f45385-2" value="nigdy" /><label> Nigdy</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Rodzaj otyłości</label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Rodzaj otyłości" id="-50119c3f453c9-0" value="brzuszna" /><label> Brzuszna</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Rodzaj otyłości" id="-50119c3f453c9-1" value="biodrowa" /><label> Biodrowa</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Rodzaj otyłości" id="-50119c3f453c9-2" value="ogólna nadwaga" /><label> Ogólna nadwaga</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Czy korzystasz z suplementów dietetycznych? <em>*</em></label></td>
<td><input checked type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy korzystasz z suplementów dietetycznych?" id="-50119c3f4540c-0" value="Tak" /><label> Tak</label><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/><input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="Czy korzystasz z suplementów dietetycznych?" id="-50119c3f4540c-1" value="Nie" /><label> Nie</label><br style="clear: both;"/></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table style="padding-bottom: 40px;"><tr>
<td style="width:400px"><label>Jeśli tak, to z jakich?</label></td>
<td><textarea name="Jeśli tak, to z jakich?" id="-50119c3f4544f" style="width:500px;height:150px;" placeholder=""></textarea></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Szczególnie nie lubiane produkty spożywcze</label></td>
<td><textarea name="Szczególnie nie lubiane produkty spożywcze" id="-50119c3f45493" style="width:500px;height:150px;" placeholder=""></textarea></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Szczególnie lubiane produkty spożywcze</label></td>
<td><textarea name="Szczególnie lubiane produkty spożywcze" id="-50119c3f454d6" style="width:500px;height:150px;" placeholder=""></textarea></td>
</tr></table>
<div class="poll_line"></div>
<table class="poll_table"><tr>
<td style="width:400px"><label>Dodatkowe komentarze i uwagi, życzenia co do diety</label></td>
<td><textarea name="Dodatkowe komentarze i uwagi, życzenia co do diety" id="-50119c3f45519" style="width:500px;height:150px;" placeholder=""></textarea></td>
</tr></table>
<input type="hidden" name="option" value="<?php echo $option; ?>"/>
<!--
<div style="float: left; margin-top: -70px; position: relative;">
<label for="f1" style="width: 510px;">Imię i nazwisko</label>
<label for="f1" style="width: 90px; margin-left: 10px;">Wiek</label>
<label for="f1" style="width: 90px; margin-left: 10px;">Waga</label>
<label for="f1" style="width: 90px; margin-left: 10px;">Wzrost</label>
<br style="clear: both;"/>
<input type="text" name="name" value="<?php echo !empty( $_POST['name'] ) ? $_POST['name'] : ''; ?>"/>
<input type="text" style="width: 90px; margin-left: 10px;" name="age" value="<?php echo !empty( $_POST['age'] ) ? $_POST['age'] : ''; ?>"/>
<input type="text" style="width: 90px; margin-left: 10px;" name="weight" value="<?php echo !empty( $_POST['weight'] ) ? $_POST['weight'] : ''; ?>"/>
<input type="text" style="width: 90px; margin-left: 10px;" name="height" value="<?php echo !empty( $_POST['height'] ) ? $_POST['height'] : ''; ?>"/>
<br style="clear: both;"/>
<label for="f1" style="width: 90px; margin-left: 0px;">Adres e-mail</label>
<input type="text" style="float: left; width: 380px; margin: 10px 0px 0px 10px" name="email" value="<?php echo !empty( $_POST['email'] ) ? $_POST['email'] : ''; ?>"/>
<br style="clear: both;"/>
<label for="f1">Kilka słów o sobie (zawód, tryb życia, jakie dyscypliny sportu uprawiasz itp.)</label><br style="clear: both;"/>
<textarea type="textarea" name="about"><?php echo !empty( $_POST['about'] ) ? $_POST['about'] : ''; ?></textarea>
</div>
<legend>Składniki Twojej diety</legend>
<img src="template/images/znany_trener_tp_100.png" alt="" />
<br style="clear: both;"/>
<div style="float: left; margin-top: -90px;">
<label for="f1">Co lubisz jeść? Wymień od 6 do 12 przykładów.</label><br style="clear: both;"/>
<textarea type="textarea" name="favorite_foot" style="height: 50px;"><?php echo !empty( $_POST['favorite_foot'] ) ? $_POST['favorite_foot'] : ''; ?></textarea>
<label for="f1">Czego nie lubisz jeść? Wymień od 6 do 12 przykładów.</label><br style="clear: both;"/>
<textarea type="textarea" name="hate_foot" style="height: 50px;"><?php echo !empty( $_POST['hate_foot'] ) ? $_POST['hate_foot'] : ''; ?></textarea>
</div>
<legend>Jaki efekt chcesz osiągnąć?</legend>
<img src="template/images/znany_trener_tp_100.png" alt="" />
<br style="clear: both;"/>
<div style="float: left; margin-top: -40px; position: relative; width: 100%">
<input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="what_do" value="1" <?php if( !empty( $_POST['what_do_text_1'] ) OR ( empty( $_POST['what_do_text_2'] ) AND empty( $_POST['what_do_text_3'] ) AND empty( $_POST['body_party'] ) ) ) echo 'checked'; ?> />
<label for="f1" style="width: 210px;">Chcę schudnąć</label>
<span class="float: left;">
<font style="float: left; margin-left: 20px;">Jak dużo?</font><br/>
<input type="text" style="width: 90px; margin-left: 10px; margin-top: 0px;" name="what_do_text_1" value="<?php echo !empty( $_POST['how_slim'] ) ? $_POST['how_slim'] : '10 kg'; ?>"/>
</span>
<br style="clear: both;"/>
<input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="what_do" value="2" <?php if( !empty( $_POST['how_fat'] ) ) echo 'checked'; ?> />
<label for="f1" style="width: 210px;">Chcę przytyć</label>
<span class="float: left;">
<font style="float: left; margin-left: 20px;">Jak dużo?</font><br/>
<input type="text" style="width: 90px; margin-left: 10px; margin-top: 0px;" name="what_do_text_2" value="<?php echo !empty( $_POST['how_fat'] ) ? $_POST['how_fat'] : '10 kg'; ?>"/>
</span>
<br style="clear: both;"/>
<input type="radio" style="margin-left: 0px;" name="what_do" value="3" <?php if( !empty( $_POST['body_part'] ) ) echo 'checked'; ?> />
<label for="f1" style="width: 210px;">Chcę poprawić rzeźbę</label>
<span class="float: left;">
<font style="float: left; margin-left: 20px;">W jakich partiach ciała ?</font><br/>
<input type="text" style="width: 190px; margin-left: 10px;" name="what_do_text_3" value="<?php echo !empty( $_POST['body_part'] ) ? $_POST['body_part'] : 'klatka piersiowa, ramiona'; ?>"/><br style="clear: both;"/>
</span><br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/>
</div>
//-->
<span class="float: left;">
<input type="radio" style="float: left; margin-left: 5px;" name="accept" value="1" CHECKED /><label style="width: 300px; margin-left: 4px; margin-top: 24px;" for="f1">Akceptuję <a target="_blank" style="text-decoration: underline;" href="infosite/plan_regulamin">regulamin</a></label>
</span>
<br style="clear: both;"/><br style="clear: both;"/>
<img src="template/images/znany_trener_tp_100.png" alt="" />
<br style="clear: both;"/>
<input type="submit" value="wyślij ankietę"/>
</fieldset>
</form>
</div>